Ｍ ｉ ｎ ｉ 　 走 行 会 　申 込 書

in　SPORTSLAND　YAMANASHI　CIRCUIT　2002.10.14　Mon. 13：00〜16：00

■申込方法

下記太枠内に必要事項をご記入・ご捺印の上、費用を添えてご提出ください。

お支払方法：　店頭・現金書留・銀行振込（みずほ銀行　町田支店　普通預金　2213213　フジックス商事（株））

フリガナ
お名前
ご住所	〒
お電話番号	ご自宅　　　　　　（　　　　　　）　　　　　　　携帯　　　　　　（　　　　　　　）
緊急時連絡先	お名前　　　　　　　　　　　　　　　　お電話番号　　　　　　（　　　　　　　）
ｅ−ｍａｉｌ
生年月日・年齢	昭和 ・ 平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　（　　　　　　才）
運転免許証ＮＯ						血液型	（ＲＨ　　　）
車種
ナンバー
排気量ミッション	ｃｃ　　　ＭＴ　・　ＡＴ					年式	年式
その他車の特徴	タイヤ・マフラー・チューンド状態などご記入下さい。
希望の走行クラス	○を付けてください		タイム計測クラス		ノーマル走行クラス			体験のんびりクラス
走行費			10,000円		8,000円			6,000円
レンタル計測器	走行費＋2,000円		走行費に含む		希望・希望しない			希望・希望しない
希望ゼッケン（３桁以内）		ご希望に添えない場合 もあります		見学者数(参考/無料)			大人　　　人/子供　　　人

誓　約　書

私は、本イベント参加に当たり、あらゆる事故について自分で責任を取り、他を非難・追求や、損害賠償を要求しないことを誓約致します。

平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日

署　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　親権者署名(20歳未満の場合)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

■備考　走行には、ヘルメット、レーシングスーツ・グローブ・シューズまたは長袖・長ズボン・手袋・運動靴が必要です。

★ガレージ記入欄

ゼッケンＮｏ	走行費領収日	月　　　日￥
走行クラス	計測器
走行時間帯

Garage Fujix Auto　ガレージ　フジックス・オート　Garage Fujix Auto

〒195-0071　東京都町田市金井町2519-1　TEL：042-734-1499　FAX：042-734-1481　E-mail： garage@fujixauto.co.jp