The 6th FUJIX SPEED IVENT参加申込書
in FUJI SPEEDWAY Short
Course 2006.7.29 Sat.
■申込方法
本用紙、太枠内に必要事項をご記入・ご署名・ご捺印の上、費用を添えて店頭またはご郵送にてご提出下さい。
お支払方法： 店頭・現金書留：〒195-0071
銀行振込：みずほ銀行 町田支店 普通預金 2213213 フジックス商事（株）
（ご注意）走行費以外に富士スピードウエイ入場に際し、入場料：1000円/大人お一人が必要となります。
入場料は当日富士スピードウエイへお支払い下さい。
■持ち物
走行には、・ヘルメット ・グローブ ・レーシングスーツまたは長袖・長ズボン ・ドライビングシューズまたは運動靴
昼食は各自でご用意下さい。
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フリガナ |
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お名前 |
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ご住所 |
〒 | |||||||||
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お電話番号 |
ご自宅 （ ） 携帯 （ ） | |||||||||
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緊急時連絡先 |
申込者との関係 | |||||||||
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ｅ－ｍａｉｌ |
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生年月日・年齢 |
昭和 ・
平成 年 月 日 （ 才） | |||||||||
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血液型 |
（ＲＨ ＋ － ） A B |
O |
ＡＢ | |||||||
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車種 |
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ナンバー |
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排気量ミッション |
ｃｃ ＭＴ ・ ＡＴ |
年式 |
年式 | |||||||
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ドライビング歴等 |
レース経験有・サーキット走行経験有・スポーツ走行好き・峠走行好き・・街乗り中心走行 その他（ ） | |||||||||
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走 行 費 |
当店メンバー：￥10,000- |
一般の方：￥15,000 |
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希望ゼッケン（３桁以内） |
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ご希望に添えない場合 |
見学者数(参考/無料) |
大人 人/子供 人 | ||||
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誓 約 書 私は、本イベント参加に当たり、あらゆる事故について自分で責任を取り、他を非難・追求や、損害賠償を要求しないことを誓約致します。また、この誓約は事故が主催者・関係者・雇員・サーキットまたはその他の参加者の過失等に起因した場合も同様です。なお、クラッシュ等で私の車が破損した場合、いかなる理由であれ、私はクラッシュなどの相手方に損害賠償を請求することなく、各自にて修理するものとします。また、私の過失により施設・機材・施設車両に損害を与えた場合には、その損害について全額弁償いたします。 平成 年 月 日 署 名 印 親権者署名(20歳未満の場合) 印 |
★ガレージ記入欄
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ゼッケンＮｏ |
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参加費領収日 |
月 日 |
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走行時間帯 |
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Garage
Fujix Auto ガレージ フジックス・オート Garage
Fujix Auto
〒195-0071