The 7th FUJIX SPEED IVENT参加申込書
in Mobara Twin Circuit 2010.11.23 Tue.
◆走行時間 『11：30～12：30』 または、『11：30～12：00＆14：00～14：30』（決まり次第ご連絡します）
■申込方法：本用紙、太枠内に必要事項をご記入・ご署名・ご捺印の上費用を添えて店頭又は郵送にてご提出下さい。
お支払方法： 店頭・現金書留：〒195-0071 東京都町田市金井町2519-1 ガレージ フジックス･オート
銀行振込：みずほ銀行 町田支店 普通預金 2213213 フジックス商事（株）
■持ち物
走行には、・ヘルメット（ジェット可） ・グローブまたは手袋（軍手可すべらないタイプが良い）
・長袖・長ズボン（ジーンズ可）またはレーシングスーツなお良い・運動靴（サンダル不可）またはドライビングシューズ良
及び、ライト等保護するためのテープ 昼食は各自でご用意下さい。
| ①フリガナ | |||||||||
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①お名前 |
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①生年月日・年齢 |
昭和 ・ 平成 年 月 日 （ 才） |
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①血液型 |
（ＲＨ ＋ － ） A B O AB | ||||||||
| ②フリガナ | |||||||||
| ②お名前 | |||||||||
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②生年月日・年齢 |
昭和 ・ 平成 年 月 日 （ 才） |
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②血液型 |
（ＲＨ ＋ － ） A B O AB | ||||||||
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ご住所 |
〒 |
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お電話番号 |
ご自宅 （ ） 携帯 （ ） | ||||||||
| 緊急時連絡先 | 申込者との関係 | ||||||||
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ｅ－ｍａｉｌｅ－ｍａｉｌ |
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| 年式・車種 | 年式 | ||||||||
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ナンバー |
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排気量ミッション |
ｃｃ ＭＴ ・ ＡＴ | ||||||||
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①ドライビング歴等 |
（ ）レース経験有・（ ）スポーツ走行好き・（ ）街乗り中心走行 今回は→ （ ）練習走行したい （ ）普通走行したい （ ）のんびり半分くらいの時間で |
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②ドライビング歴等 |
（ ）レース経験有・（ ）スポーツ走行好き・（ ）街乗り中心走行
今回は→ （ ）練習走行したい （ ）普通走行したい （ ）のんびり半分くらいの時間で |
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走 行 費 |
（ ）当店メンバーの方：￥8,000- （ ）一般の方：￥12,000- （ ）のんびりハーフ走行￥5,000- |
同伴者数（参考/無料） 大人 人 子供 人 |
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誓 約 書 私は、本イベント参加に当たり、あらゆる事故について自分で責任を取り、他を非難・追求や、損害賠償を要求しないことを誓約致します。また、この誓約は事故が主催者・関係者・雇員・サーキットまたはその他の参加者の過失等に起因した場合も同様です。なお、クラッシュ等で私の車が破損した場合、いかなる理由であれ、私はクラッシュなどの相手方に損害賠償を請求することなく、各自にて修理するものとします。また、私の過失により施設・機材・施設車両に損害を与えた場合には、その損害について全額弁償いたします。 平成 年 月 日 ①署 名 印 |
★ガレージ記入欄
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参加費領収日 |
月 日 |
走行タイプ |
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Garage
Fujix Auto ガレージ フジックス・オート 〒195-0071 東京都町田市金井町2519-1
TEL：042-734-1499 ＦＡＸ：042-734-1481 e-mail：garage@fujixauto.co.jp